保险业理赔半年报：97%以上顺利赔付 时效缩短效率提升
本报记者 陈晶晶 广州报道
理赔服务是兑现保险承诺的最终体现，也是评判保险公司自身实力以及运营能力的重要指标。
《中国经营报》记者不完全统计，截至7月31日，包括中国人寿（601628.SH）、平安人寿、太保寿险、新华保险（601336.SH）、太平人寿、阳光人寿、富德生命人寿等在内的40多家保险公司，均已披露2023年上半年理赔报告，内容包括理赔金额、理赔数量、获赔率、理赔时效等。
需要注意的是，多家险企理赔金额、理赔件数、人次均呈现大幅度增长。其中，理赔数量超过百万件的有中国人寿、平安人寿、新华保险、泰康养老、人保寿险等险企。例如中国人寿2023年上半年赔付件数达到1009万件，创下历史新高，同比增长21.5%；赔付金额同比增长了18.7%。平安人寿的赔付件数和总赔付金额分别同比增长了10.8%、7.5%。此外，中国人寿和平安人寿的日均赔付额度分别达到了1.65亿元、1.21亿元。
从多家险企赔付支出情况来看，重疾险赔付占比较大，商业医疗险继续担当基本医保的重要补充。在受理的理赔案件中，97%以上都能顺利赔付给客户。同时，保险科技在理赔端发挥的作用逐渐扩大，理赔服务速度和时效进一步提升。
8月2日，中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系发布的《中国保险理赔服务数字化发展报告》(以下简称“《报告》”)亦显示，近几年，中国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，理赔服务体验也持续优化，保险公司理赔平均数字化率接近90%。
赔付金额和效率双增
国家金融监督管理总局最新披露的数据显示，今年上半年，保险业累计实现原保费收入3.21万亿元，同比增长12.54%；原保险赔付支出9151亿元，同比增长17.8%。
记者根据各家险企理赔报告统计发现，从理赔金额来看，今年上半年，赔付金额超过百亿元的险企有3家，分别为中国人寿、平安人寿、太保寿险。中国人寿理赔金额最多，达到299.5亿元，同比增长18.7%；平安人寿理赔金额为216亿元，同比增长7.5%；太保寿险赔付金额为110亿元，同比增长20.88%。另外，新华保险、泰康养老、人保寿险、阳光人寿、富德生命人寿、建信人寿、中意人寿、中信保诚人寿、工银安盛人寿、百年人寿等险企赔付金额均在10亿元以上。
从理赔案件来看，多笔案件赔付金额超过百万元，最高的甚至接近千万元，比如平安人寿和人保寿险。在平安人寿今年上半年十大理赔案例中，理赔金额均超过百万元，最高的达到926万元，赔付理由是交通事故，赔付险种为“安心百分百”“百万任我行”“颐享世家”等。而人保寿险一名客户则因慢性肾功能不全导致身故，获得赔付金额1324万元。
实际上，买保险，最重要的就是看保险公司能否赔付，这其中一个重要的评估指标就是获赔率。
理赔报告显示，在获赔率上，大多数险企为98%、99%，有的险企甚至更高。比如泰康养老获赔率最高，高达99.9%；中国人寿、平安人寿、人保寿险、建信人寿、中信保诚人寿、中美联泰大都会人寿、同方全球人寿、德华安顾人寿等险企获赔率均在99%以上。
同时，理赔时效性也是影响理赔体验的一个重要指标，即保险公司的赔付效率，是指从保险人收到理赔申请及相关证明、资料至结案的时间段。
《报告》分析称，保险公司的传统理赔主要是采用人工操作和纸质文件，传输效率不高，理赔效率较慢。随着互联网、大数据、人工智能等技术的兴起，保险理赔的生态产生了较大变化，数字化手段融入保险理赔工作中，助力保险理赔效率得到很大提升，用户体验得到升级。
数据便是重要的佐证。今年上半年险企的理赔数据显示，各大险企平均理赔时效大部分在2天以内，一些小额案件甚至快至秒，理赔时间大大缩短。
例如，记者从中国人寿获悉，上半年整体赔付时效为0.39天，同比提升17%，小额理赔时效0.16天。上半年智能化处理理赔案件已经超710万件，理赔智能化率超70%，理赔直付服务客户超341万人次，同比增长50%。
太平人寿方面对记者表示，公司小额理赔平均时效仅为0.09天，最快理赔到账2秒。“秒赔”使用率已超过85%，理赔的自动审核通过率近80%，智能决策将重疾理赔赔付时效缩短至平均1.8天。
据悉，平安人寿推出的“直快赔、闪赔、智能预赔”等创新服务中，出院理赔材料自动上传，赔款直接抵扣住院费用、主打“省心”服务的“直快赔”，今年上半年共赔付件数18.4万件，同比提升35.3%，赔付金额5.6亿元，同比提升33.3%；以30分钟内给付理赔款、主打“省时”服务的“闪赔”，上半年共赔付件数102万件，同比提升31.8%，赔付金额23.7亿元，同比提升40.2%。
同方全球人寿对记者表示，公司小额速赔服务率先升级，电子发票申请限额由500元提升至1000元，上半年已经为300位客户实现秒速赔付，最快6秒赔款到账。
此外，不少险企的理赔线上化率甚至超过90%。比如，信美相互人寿的理赔线上申请率达到99.43%，人保寿险的理赔线上化率达到97.08%，德华安顾人寿的自助理赔化率达到93.94%。
重疾保障额度偏低
保险公司的理赔款都赔到了哪些险种中？从各家公司披露的数据来看，医疗险和重疾险是许多保险公司赔付的“大头”。
同方全球人寿提供的材料显示，今年上半年，按理赔件数分布，同方全球人寿医疗险赔付占比达到75%，重症及轻症占20%。按照理赔金额分布，重症及轻症赔付占71%，身故赔付占22%。同期，重疾赔付件数为1175件，赔付金额1.9亿元，同比增长8.1%。
百年人寿今年上半年理赔报告显示，从理赔件数来看，医疗险理赔案件占比超过9成，其次为重疾险；从理赔金额来看，重疾险案件赔付占比51.7%，其次是身故险。平安人寿医疗险和重疾险赔付金额占比分别为28.9%和47.7%；人保寿险医疗险赔付件数占比为50.87%、重疾险占比为28.49%；长城人寿医疗险赔付件数占比达到92.92%。
不过，需要关注的是，近年来，消费者疾病保障意识逐年增强，平均理赔金额呈现逐年上升趋势。但是整体来看，重疾险保障额度普遍偏低，金额集中在20万元以下，甚至10万元以下，高于30万元的占比较少。
互联网保险平台“蚂蚁保”理赔半年报显示，在住院医疗险和重疾险的理赔年龄分布上，40至59岁的中年人群占比均超过46%，是疾病发生最高的人群。但是，作为顶梁柱的中年人群，在重疾险平均赔付金额上却是最低的，仅为4.8万元，远低于7.8万元的平均赔付金额。
国富人寿、建信人寿等13家公司重疾件均理赔金额超过15万元。其中，仅有5家重疾件均理赔超20万元。百年人寿被保险人重疾赔付保额低于20万元的比例近51%。华泰人寿今年上半年重疾出险金额分布中，10万元以下的占比为43.11%，20万元以上的占比为16%，30万元以上的占比不足6%。复星保德信人寿的重疾客户人均赔付15.76万元。德华安顾人寿的重疾赔付金额大于30万元件数不足3%，件均赔付金额约10.6万元。
对比中国精算师协会数据来看，恶性肿瘤通常治疗费用为20万至80万元；重大器官或造血干细胞移植术治疗费用为22万至50万元；冠状动脉搭桥手术通常治疗费用为10万至30万元；急性心肌梗死通常治疗费用为10万至30万元；终末期肺病治疗费用为10万至30万元；终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）通常治疗费用为10万元/年。要是加上后期康复及治疗所需的支出，显然，目前部分保险消费者重疾险理赔保额不足以支撑实际所需费用，保障缺口依然较突出。
对此，多家险企在理赔报告中呼吁消费者提高重疾保障额度。
人保寿险在理赔报告中表示，恶性肿瘤（重度）是赔付的高频病种，但是67.62%的客户配置额度在10万元以下。考虑到相关治疗费用日益增长，这种配置额度已经无法满足患者在出险后所需承担的高昂花费。为了更好地应对风险，人保寿险建议及早根据自身需求增加额度。
恒安标准人寿在理赔报告中指出，足够的重疾保障可以为客户及家庭重燃生活信心，多数家庭仍需补充足够的重疾保障额度，抵御重疾风险。
一位寿险公司产品部人士亦对记者表示，科学的重疾险保额规划，应综合考量患病产生的治疗费用和后续康复费用，以及患病可能导致的潜在经济损失，例如收入损失、陪护支出等，确保配置足够额度的重疾保障来抵御一系列风险。
（编辑：何莎莎 校对：刘军）