【科普】中医活血解毒饮，对胸腰椎骨折术后疼痛及炎症有何疗效？
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胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，高能量损伤是胸腰椎骨折的主要致病因素，随着建筑行业发展及交通运输的发达，胸腰椎骨折的发病率也不断升高。手术治疗可以保持椎体高度，缓解神经压迫，恢复脊柱生理曲度，有效的维持脊柱的稳定性。
骨折的发生以及手术的干预会一定程度上破坏软组织及骨质结构，内固定的植入作为一种异物，能够激活机体免疫反应，造成炎性因子的释放。
炎症反应是一把双刃剑，一方面参与机体修复过程，为骨折的愈合创造有利条件，同时也会直接或间接通过一系列反应对组织产生损伤，其过度的表达会影响骨折的愈合。
炎症反应产生的炎性介质能提高血管通透性，造成局部肿胀，炎性细胞因子能够增强伤害性感觉传导，增强主观疼痛感。
若炎性反应过于剧烈会导致机体促炎因子与抗炎因子失衡诱发全身炎症反应，严重者诱发全身多器官功能衰竭（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。
骨折后炎症反应是造成术后疼痛的主要原因之一，围手术期监测炎症指标的变化，将炎症反应控制在一定范围。
维持机体促炎-抗炎的平衡能为骨折术后康复营造良好的内环境，降低炎症反应对机体的危害，不仅有利于缓解术后疼痛，而且对术后感染的预判、血栓形成的预防等有指导意义。
目前，对于术后镇痛主要通过应用阿片类及非甾体抗炎类药物，辅以营养神经药物治疗等，有一定的不良反应和局限性，甚至对骨折的愈合有一定的抑制作用。
术后对炎症反应的干预多在炎症反应失衡或感染时进行，例如患者出现发热、疼痛剧烈、切口感染、肿胀不退或出现全身炎症反应。
然而炎症反应一旦失控，可选择的治疗方案有限，临床多以预防为主，因此对炎症指标进行监测并及早调控机体炎症反应，能及时有效预防术后并发症。
祖国传统医学在改善手术后的临床症状中发挥着不可替代的作用，其发展历史源远流长，许多经典方剂沿用至今。
活血解毒饮是在平乐正骨传统方药解毒饮的基础上化裁应用，是我科室脊柱骨折术后常用方剂，对于缓解骨折术后症状疗效显著，其药物组成有：当归、赤芍、红花、川芎、桃仁、黄芩、柴胡、蒲公英、紫花地丁、金银花、续断、甘草、野菊花、天葵子。
方用活血化瘀类药物结合清热解毒类药物，诸药配伍，共奏活血化瘀、消肿解毒之功。
胸腰椎骨折的分型现状
胸腰椎骨折是脊柱常见损伤，其中胸腰段是胸椎与腰椎交界应力所在，因此更容易发生骨折。
脊柱胸腰椎的分型可以有效指导临床治疗措施的选择，鉴于脊柱椎体解剖结构和受伤机制的复杂性，关于脊柱骨折的分型学者们一直在探索。
1963年Holdsworth首先提出了脊柱前柱和后柱的概念，随后Denis于1983年在二柱理论的基础上创立了三柱理论学说并提出脊柱骨折分型。
包括A型（压缩性骨折）、B型（爆裂骨折）、C型（屈曲-牵张损伤）、D型（骨折脱位），三柱理论强调韧带对脊柱稳定的作用，影响较广，但是其脊柱骨折的分型缺乏对神经功能的评估，难以划分爆裂骨折的稳定与不稳定的定义，有一定的局限性。
随后，Magerl等提出的AO分型将胸腰椎骨折分为三大类型，每组又分为A1-C3。
其中包括九个亚型，该分型涉及面广，考虑到了受伤机制、骨折形态，试图将可能的受伤情况归纳进来，但是该分类没有关于骨折稳定性的定义，且分型较多，实际临床难以区分记忆，故推广较少。
2005年Vaccaro等提出了胸腰椎骨折的严重度评分（TLISS），该评分系统结合了受伤机制及骨折的形态，将后方韧复合体的完整性及神经功能的判定纳入评分机制。
后来该团队又在此基础上提出了改良的胸腰椎损伤分类和严重度评分（TLICS），该评分改善了同一损伤由不同人评判而产生不同结果的偏差。
同时考虑到了骨折的受伤机制、神经损伤程度、后方韧带复合体的完整度，更贴切于临床，是目前评估胸腰椎骨折的常用的有效评分标准，为选取骨折的治疗方案提供有力参考。
TLICS评分中，3分以下的损伤推荐保守治疗，4~5分可保守或手术治疗，5分以上行手术治疗。
本研究中主要纳入的是TLICS评分4~6分的患者，多为不稳定骨折，需要手术干预以帮助恢复椎体高度及脊柱序列，维持三柱稳定，防止脊柱后凸畸形。
临床上对该类胸腰椎骨折的患者多采用后入路经椎弓根内固定技术，该经典手术方式在脊柱外科中发展较为成熟，临床中广泛应用。
现代医学对脊柱术后疼痛的认识
脊柱骨折内固定的手术创伤较大，疼痛是患者术后最主要的主观感受之一，会给患者带来巨大痛苦，影响手术满意度，术后疼痛的管理一直是脊柱外科医师关注的焦点。脊柱手术后疼痛产生的原因概括如下：
1、手术时为了暴露关节突、棘突、横突等而对皮肤、椎旁肌肉、韧带的破坏和剥离，造成广泛性的组织损伤。
2、术后自身免疫激活，局部炎性反应发生，大量炎性因子释放。
3、内固定的植入角度、深度的偏差，造成力学上不稳定，活动时椎弓根螺钉钉尾及棒尾切迹等对周围软组织的物理摩擦而致痛。
4、力学结构及肌力的改变影响了脊柱的稳定性。
5、神经根的牵拉造成神经根缺血、水肿、粘连，炎性因子浸润可直接作用于神经末梢，造成疼痛，外伤及手术的打击也会致使疼痛神经敏感化。
6、术后组织修复产生大量成纤维细胞，造成局部的瘢痕黏连纤维化。
7、术后采取平卧位，对伤口造成物理挤压。
8、手术不规范，组织损毁过多造成医源性疼痛。在术后疼痛的治疗上，超前镇痛、多模式镇痛以及个体化镇痛是目前脊柱骨折手术后主要的疼痛控制方式，提高了手术的安全性和有效性。多模式镇痛以阿片类药物为主，其效果确切，增加药物协同互补。
但是阿片类药物的不良反应也较为严重，容易诱发中枢神经系统症状及胃肠道反应，如头晕、嗜睡、恶心、呕吐，此外皮肤瘙痒、排尿功能障碍、耐药性和成瘾性都是这类药物使用的不足之处。
非甾体类抗炎药也是术后常用的缓解疼痛的药物，其作用机制在于抑制环氧化酶的活性，减少前列腺素的释放，但是该类药对手术产生的剧烈疼痛的缓解作用有限，且容易出现胃肠道副反应。
因此临床中需要寻求更为安全有效的减轻术后疼痛的方案。
现代医学对脊柱术后炎症反应的认识
骨折创伤会诱发机体的炎症反应，手术作为二次创伤会加重炎症反应。
脊柱骨折会造成骨质的破坏、软组织及神经的损伤，致使局部组织渗出，毛细血管通透性增加，血液及淋巴等回流受阻，免疫细胞及炎性因子依附聚集，激活机体炎性反应。
手术治疗胸腰椎骨折能维持脊柱稳定性，最大限度的恢复椎体高度，有效解除神经压迫，防止迟发性神经损伤和后凸畸形，能够帮助患者早期下床活动，预防骨折相关并发症。
但是手术治疗的创伤较大，术中破坏椎旁肌肉及软组织，电刀烧灼及拉钩的反复侧向牵拉，容易发生肌纤维水肿、瘢痕形成，术中关节囊周围血管网易受破坏、神经损伤等因素都可以看作是对机体的一种二次创伤，对机体产生刺激，诱发术后疼痛及炎症反应。
此外，内置物的植入使得内固定在体液中与周围组织发生溶蚀，激活免疫，刺激局部炎性因子聚集。
在初期炎症反应中，机体调节使炎性反应恰到好处的表达，炎性因子不会失去控制而大量释放，发挥着促炎和抑炎的双向代偿作用，维持机体平衡和稳态，其对成骨细胞、破骨细胞、间充质干细胞以及血管的生成都有重要影响，启动骨折愈合的过程，参与了骨折的修复。
然而，炎性反应也有不利的一面，过度的炎性因子释放会加重机体负担，造成调节失衡，对组织及细胞产生损伤，延缓骨折修复。
若炎症反应失控，炎症因子指数式释放造成相应的“瀑布效应”，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），严重者甚至造成多器官功能障碍综合征（MODS），危及生命。
因此，创伤后检测炎性指标并采取有效措施控制炎症反应能预防并减少术后并发症，利于骨折恢复。
炎症反应对骨折术后的影响
手术引起的创伤疼痛会在麻醉药物代谢过后逐渐显现，炎性因子激活会引起疼痛，局部炎症因子表达升高是术后疼痛产生的重要原因。
研究显示，腰椎术后反应性疼痛与患者术后引流液中的IL-1β、IL-6、TNF-α增加显著相关，疼痛反应与血液中的炎症因子及ESR、CRP浓度无相关性，该研究只观察了引流袋未拔除之前局部炎症因子与疼痛的关系，观察时间较短。
神经的病理性疼痛与炎症因子的表达有关，促炎因子如IL-1β、IL-6、TNF-α既可以通过离子通道直接兴奋感觉神经产生疼痛，也可以通过免疫细胞内的信号传导间接降低神经的兴奋阈值，增加疼痛敏感性。
炎性因子导致的神经病理性损伤不容忽视，减轻或抑制炎性细胞的合成与释放能够取得镇痛效果，其起效的机制可能与炎症因子在局部的释放以及对神经病理性疼痛的影响有关。
炎症与血栓
免疫系统激发的炎症反应与机体的凝血系统是两个相对独立的应激反应体系，随着研究的深入发现二者有着紧密的联系，血栓的形成产物会加重炎症反应，炎症反应又可以促进血液的高凝状态。
一方面，炎症细胞的渗出，炎症的病理产物会加重血液的高凝状态，二者往往同时发生，相互促进。
通过检测160例骨科创伤患者血清，发现血液高凝状态的特异性标志物D-二聚体与炎性反应的特异性标志物CRP在骨折患者中成正相关，这两种标志物在多发骨折表达量最高，其次为脊柱骨折。
另一方面，炎性产物可通过多种途径致使血管内皮损伤，升高血管表面促凝活性，加剧血栓形成。
炎症对内皮细胞的损伤表现在影响内皮组细胞的功能和数量，CRP可以减少血管舒张因子的释放，使一氧化氮等的合成降低，TNF-α等会作用于血管内皮细胞，影响内皮细胞的形态及功能，促使血栓形成。
人的研究发现术后并发深静脉血栓患者的血清炎性因子表达明显高于非深静脉血栓患者，表明血栓的形成一定程度上促进了炎性反应。
由此看来，炎症反应作为血栓形成后的结果，对血栓形成有一定的警示作用。
清热解毒类药物对疼痛及炎症反应作用
清热解毒药物原本用于热毒壅盛的疔疮肿痛，如今在骨科围手术期及预防感染方面发挥独特疗效，清热解毒药物多具有抗炎作用，能加速骨折后肿胀的消除，其机制可能是通过抑制炎性因子而实现的。
中药的“解毒”作用在于在对炎性因子的调节，以及对瘀血、病原体等病理产物的清除，因此临床中预防感染的药物多用清热解毒之品。
骨折后导致局部产生红、肿、热、痛等症状，现代医学认为这些症状是由炎性因子浸润导致的，中药清热解毒药物有清热解毒、凉血消肿的作用，证明其对炎症反应的表达有抑制作用。
采用仙方活命饮联合五味消毒饮能降低骨折术后患者炎症指标，改善疼痛，预防感染。采用补中益气汤联合五味消毒饮治疗老年四肢骨折。
结果显示，口服中药能够降低骨折术后炎性因子的表达水平，还在一定程度上改善了西药控制炎症反应的副作用。
活血化瘀类药物对疼痛及炎症反应作用
许多活血化瘀的中药在临床应用中既能抑制炎症的表达，同时也能缓解临床疼痛，其作用机制是改善局部血液循环，加速炎性因子及组织渗出物代谢，抑制炎性物质对局部的刺激，缓解疼痛与肿胀。
研究表明，与常规治疗组相比，术后采用口服补肾活血中药制剂可以显著降低手术治疗股骨粗隆骨折后患者外周血中CRP表达量。
活血化瘀类药物能够促进成骨细胞增长及血管内皮生长因子的表达从而促进骨折愈合。
研究中观察组采用活血化瘀药物治疗联合熏蒸疗法，治疗后观察组患者在疼痛评分、肿胀程度、消肿时间及骨折愈合时间等指标上均有明显改善。
认为术后活血的药物对抑制疼痛的机制较为复杂，但是对炎性因子的改善可能是其作用机制。
他们的研究结果发现骨伤复原汤在改善术后炎性因子的同时，有助于缓解骨折疼痛。研究发现，桃红四物汤能有效调节早期上肢闭合性骨折患者血清IL-1、IL-6、TNF-α，对血液流变学及炎性因子水平均有显著改善作用。
以上研究证实了活血化瘀类药物不仅对于手术后的炎症反应有重要影响，同时对疼痛也有显著改善。
活血解毒饮对骨折后疼痛及炎症反应的影响
解毒饮是洛阳平乐郭氏正骨留下的宝贵经验方，其功效为活血消肿、清热解毒，能够去瘀生新，活血止痛，活血不滋腻，行血而不耗血，使气血调和，骨正筋柔。
临床实践中也证实了其抗炎、镇痛、改善凝血等方面的有效性，尤其是对骨折创伤后局部肿胀疼痛，开放性损伤或感染化脓者疗效显著，并且可以有效预防全身炎症反应综合征，改善术后患者体温、心率、呼吸频率及白细胞等炎症指标。
有研究证明解毒饮缓解术后症状，改善全身凝血状况的作用机制与该方能有效调节机体炎性因子的释放有关。
本科室在大量临床应用中发现，脊柱骨折后单纯采用活血化瘀的药物其疗效不够理想，在活血化瘀药物基础之上加入凉血解毒药物能更好改善患者临床症状，降低机体炎症反应。
活血解毒饮在解毒饮的基础上中加用了理气活血化瘀药物，增强活血祛瘀，理气止痛作用，促进气血运行，达到消肿止痛的目的。
骨折损伤初期若有瘀积化热、热毒蕴结于内，或创伤感染，邪毒侵袭，火毒内攻者，多用清热解毒法，此属“清”法，药性寒凉，《疡科选粹》曰：“盖血见寒则凝。”
故应注意防止寒凉太过，适当减少清热解毒药物的应用，使其更适用于胸腰椎骨折后气滞血瘀证患者，实际应用中仍应注意，对于脏腑虚寒，饮食极少，胃肠虚滑的患者应慎用本方，避免药物过于寒凉伤正，从而影响骨折恢复。
本研究所用活血解毒饮的药物组成有：当归10g、赤芍10g、红花9g、川芎6g、桃仁9g，黄芩10g、柴胡10g、蒲公英9g、紫花地丁9g、金银花15g、续断9g、野菊花9g、天葵子9g、甘草6g。
该方是在平乐郭氏正骨传统方药解毒饮的基础上化裁而来，其中活血药物也借鉴了骨科经典方剂桃红四物汤（红花、桃仁、当归、赤芍、川芎），清热解毒药物借鉴于《医宗金鉴》中五味消毒饮（金银花、天葵子、紫花地丁、野菊花、蒲公英）。
方中当归补血养血而不滋腻，红花、赤芍、川芎行血散血而不留瘀，以上四味为君，共奏活血化瘀之功。
方以蒲公英、紫花地丁、金银花、野菊花、天葵子为臣，可清热解毒，化瘀消肿。柴胡疏肝兼以宣畅气血，黄芩苦燥降泄，二者透邪解热，条达疏解；续断续伤接骨，三者共为佐药。甘草缓解止痛，祛邪养血，调和诸药。
该方是从“瘀”“毒”理论入手，提出“活血化瘀，清热解毒”之法改善骨科术后症状。
椎体骨折后“肢体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，气血由之不和”，导致骨断筋伤，血溢脉外，气滞血瘀，瘀血积滞，血行不畅，腑气不通，瘀血不去，新血不生，容易导致邪毒内聚，郁而化热，瘀热互结，肿痛难解。瘀与毒互为因果，瘀能致毒，毒可致瘀，以活血化瘀治“瘀”止痛，以清热解毒散“毒”抗炎。
活血解毒饮能有效缓解胸腰椎骨折患者术后疼痛，改善中医证候并显著降低血液中炎症指标，抑制炎症因子过度释放，有助于术后机体康复。